STJ desobriga planos de saúde a cobrir procedimentos que não estejam no rol da ANS
A Segunda Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, nesta quarta-feira (8), desobrigar planos de saúde de cobrir procedimentos médicos que não façam parte do chamado rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), mesmo que o cliente entre na Justiça.
Seis ministros votaram pelo chamado rol taxativo (que é estritamente a lista de procedimentos da ANS), enquanto outros três entenderam que a lista tem caráter exemplificativo (que contemplaria tratamentos e procedimentos necessário ao paciente, mas que não constam no rol da ANS). Um exemplo de público prejudicado pela decisão são os pacientes autistas, que dependem de certas terapias, fora do rol da ANS, para o seu desenvolvimento e tratamento.
Conforme especialistas ouvidos pelo portal R7, a decisão deve inibir a população de buscar a Justiça para conseguir certos tratamentos via plano de saúde. Os juízes não são obrigados a seguir a determinação do STJ, mas ela representa agora uma uniformização na visão do tribunal sobre o tema, que até então era dividida.
Se, por exemplo, um juiz de primeira instância deferir um tratamento que esteja fora do rol da ANS e a decisão for confirmada pela segunda instância (Tribunal de Justiça), havendo recurso ao STJ, a tendência é que essa decisão seja derrubada.
O rol da ANS contem mais de 3 mil itens, incluindo consultas, tratamentos, cirurgias e exames. Estes não podem, em hipótese alguma, ser negados pelos planos de saúde, que podem ser multadas ou ter a comercialização dos seus planos suspensa. A lista é sempre revisada pela ANS, para inclusão de novas coberturas.
No julgamento do STF, quatro requisitos foram estabelecidos para garantir a segurança jurídica dessa regra e dissipar as tensões entre operadoras e pacientes:
- O rol da ANS é, em regra, taxativo;
- A operadora de plano ou seguro de saúde não será obrigada a arcar com pedido de tratamento não constante no rol, caso exista procedimento efetivo, eficaz e seguro capaz de garantir a cura do paciente e ele já esteja incorporado no rol;
- Será possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual de procedimento que não esteja incluído no rol; e
- Não havendo substituto terapêutico, ou esgotados os procedimentos do rol, poderá haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistentes desde que: não tenha sido indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ao rol; haja a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro, como Conitec e Natjus; seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional dos magistrados com experts na área da saúde, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça federal.
Em vídeo publicado no Twitter, a ativista Andréa Werner afirmou que as associações defensoras dos consumidores e de pacientes vão recorrer ao Supremo Tribunal Federal (STF) para reverter a decisão. Ela é fundadora do Instituto Lagarta Vira Pupa, que defende os direitos de pessoas deficientes, e comentou casos de pacientes oncológicos que perderiam a cobertura de imunoterapia.
“Quando a gente fala que rol taxativo mata, não é uma palavrinha mágica para gerar engajamento, é porque mata mesmo. Vai gente morrer até isso ir para o STF”,
afirmou.
